第8回日本臨床獣医学フォーラム年次大会2006
獣医師・VT用 事前登録申し込み
申込者氏名
（振込人名と同じ）
申込者氏名
フリガナ
（全角カタカナ）
氏名ローマ字
参加記念証の記載用です。
頭文字を大文字にして下さい。
（例）Takuo Ishida
参加証不要
年齢
才
性別
男性
女性
TEL
-
-
FAX
-
-
連絡先
自宅
勤務先
ご住所 〒
-
都道府県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
勤務先名
E-mail
事前登録区分
1日券をご希望の方は日程にチェックを入れて下さい。
院長
--
3日券 22,000円
1日券 15,000円
└
9/15（金）
9/16（土）
9/17（日）
勤務医
--
3日券 17,000円
1日券 10,000円
└
9/15（金）
9/16（土）
9/17（日）
VT
--
3日券 11,000円
1日券 6,000円
└
9/15（金）
9/16（土）
9/17（日）
学生
--
1日券 9/15（金） 3,000円
1日券 9/16（土） 3,000円
1日券 9/17（日） 3,000円
2日券 9/15（金）・16（土） 6,000円
2日券 9/15（金）・17（日） 6,000円
2日券 9/16（土）・17（日） 6,000円
3日券 9,000円
大学教員（無料）
参加なし テキストのみ購入
テキスト
プロシーディング（CD-ROM付き）
8,000円×
--
1
2
3
冊
VT&市民テキスト
3,000円×
--
1
2
3
冊
CD-ROMのみ
5,000円×
--
1
2
3
枚
ランチ
9/16（土）
--
1
2
食
9/17（日）
--
1
2
食
（1食：1,600円）
ランチョンセミナー
ランチつき 参加無料
16日（土） VT向け [ デンタルケア ]
振込予定日
2006年
8
9
月
--
1
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3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
25
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28
29
30
31
日
振り込み金額
円
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